W dniu ……… o godz. ….. pełniąc służbę wraz z ….. (wymienić z kim) w/na …………. (wymienić miejsce, posterunek) podęliśmy (jeśli na polecenie to czyje) następujące czynności służbowe: …….. (jakie).

W wyniku ich realizacji ustaliliśmy że: ……… (co stwierdzono na miejscu). W powyższej sytuacji ……… (co zrobiono, kogo powiadomiono, inne działania). Świadkiem/ami powyższego był/li: …….. (wymienić: imię, nazwisko itd.). Wszystkie wymienione czynności zakończono dnia ……. o godz. …….. .

Wnioski:
1. Notatkę przekazać ……… (komu).
2. …….. .

*niepotrzebne skreślić