Ja niżej podpisany/a, upoważniam Pana/Panią ……………………………………. (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ………………………………………. (seria i numer), wydanym dnia ……………………………………… przez …………………………………………………. zamieszkałego/ą ………………………… (adres) do głosowania w moim imieniu na zebraniu …………………………………………….. (czego dotyczącym) zwołanym na dzień ……………………………………… .

Niniejsze upoważnienie traci ważność po upływie 3 dni od daty zebrania, na które zostało udzielone. Upoważnienie może zostać w każdej chwili odwołane.