Niniejszym upoważniam:

□ członka rodziny (stopień pokrewieństwa) …………………………….

□ osobę obcą
………… (imię i nazwisko),

zamieszkałego/ą* ………………………….. (adres), legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………… (seria i numer), wydanym dnia ………………………………………. przez ………….. , numer PESEL ……………………………………… do korzystania z mojego pojazdu …………………….. (osobowy, itd.)

numer rejestracyjny ……………………………………………………….

marka/model …………………………………………………….

rok produkcji ………………………………….

numer silnika …………..

numer VIN (nadwozia) …………………………………..

seria i numer dowodu rejestracyjnego ………

Osoba upoważniona do korzystania z mojego pojazdu nie ma prawa:

□ przekazywać upoważnienia do korzystania z pojazdu innym osobom

□ sprzedać pojazdu

Upoważnienie jest ważne bezterminowo / od dnia ………………………………….. do dnia …………………………………… .

* niepotrzebne skreślić