Ja, niżej podpisany/a ………………… (imię i nazwisko wystawiającego pełnomocnictwo) działając w imieniu ………………. (nazwa firmy) z siedzibą w ………………. (adres) udzielam pełnomocnictwa
Panu/Pani …………….. (imię i nazwisko) zamieszkałemu/ej ………………….., legitymującemu/ej się dowodem osobistym ………………………… (seria i numer) do występowania w imieniu ………………. ( nazwa firmy)
z siedzibą w ……………….. (adres firmy)
do / w …………… (wymienić szczegółowy zakres pełnomocnictwa).

Pełnomocnictwo niniejsze nie zezwala na dalsze przekazywanie pełnomocnictw i jest ważne do dnia ………………… (data).